В Кировский районный суд г. Ростова-на-Дону
                                  от Валентиновой Валентины Валентиновны
проживающей: 344000, г. Ростов-на-Дону,
пр. Ворошиловский, д. 1, кв. 1
                                                                      
                                  Заинтересованное лицо: Иванова Марфа Семеновна,
проживающая: 344000, г. Ростов-на-Дону, 
ул. Большая Садовая, д. 1, кв. 1

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                              
               об установлении факта признания отцовства              

     В период времени с "___"_________20__ г. по "___"_________20__ г. я проживала совместно с Ивановым Иваном Ивановичем. "___"_________20__ г. он умер. "___"_________20__ г.  я родила от него ребенка.                         
     Факт признания отцовства  Иванова Ивана Ивановича в отношении моего ребенка подтверждается отметкой в паспорте Иванова И.И. о том, что он был зарегистрирован в моей квартире. Кроме того, совместное проживание и ведение общего хозяйства, а также то обстоятельство, что Иванов И.И. не отрицал своего отцовства, может подтвердить его мать Иванова М.С.
     Установление факта отцовства мне необходимо для получения пенсии на ребенка по случаю потери кормильца, а также для внесения записи об отце в свидетельство о рождении ребенка.
     Заинтересованные лица возражений по существу моего  заявления  не имеют.

     В соответствии со ст.50 СК РФ и ст.264 ГПК РФ           
                                                                      
прошу                                                          
                                                                      
     установить факт признания отцовства  Иванова Ивана Ивановича 1980 года рождения уроженца города Батайска в отношении дочери Марии "___"_________2000_ года рождения.
                                                                      
     Приложение:                                                      
     1. Копия свидетельства о рождении ребенка 
  2. Копия   свидетельства   о   смерти  лица,  отцовство  которого устанавливается 
     3. Письменные доказательства,  подтверждающие отцовство, если они имеются
     4. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)                   
     5. Квитанция об уплате государственной пошлины 

"___"_________20__ г.                                                                     Валентинова В.В.